Layanan Online Pengaduan Perempuan dan Anak

Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Kab. Halmahera Selatan

Mohon diisi secara detail dan benar agar informasi yang kami peroleh dapat menjadi bahan pengambilan solusi dari masalah yang terjadi.

FORM PENGADUAN

1 2 3 4

Input Pengaduan Baru

NIK *

Nama *

Email *

No. Telp. *

Laporan *

Bukti Kejadian (Foto, Screenshot) *

Tgl. Lapor *

Tgl. Kejadian *

Tempat Kejadian *

Keterangan Kejadian *

Input Pengaduan Baru

Nama Pelaku *

Jenis Kelamin *

Usia Pelaku *

Pendidikan Pelaku *

Pekerjaan Pelaku*

Warga Negara Pelaku *

Hubungan Dgn. Korban *

Input Pengaduan Baru

Nama Korban *

Alamat *

Jenis Kelamin Korban *

Usia Korban *

Pendidikan Korban *

Pekerjaan Korban *

Warga Negara Korban *

Status Perkawinan *

Input Pengaduan Baru

Dengan ini menyatakan bahwa yang saya laporkan ini adalah kejadian fakta dan perlu ada tindakan dari pemerintah.